医疗保障局2020年度半年工作总结
市医疗保障局自2020年3月8日挂牌成立以来，按市委、市府及XX市医疗保障局要求稳步推进各项工作，稳步提高待遇水平，强化管理和服务，进一步巩固医疗保障成果，现将2020年上半年工作总结如下：
一、主要工作举措
(一)深入落实城乡统筹
落实XX市医疗保险市级统筹政策，落实城乡居民医保筹资机制，努力实现人人享有基本医疗保障权益。截至5月底，城乡居民参保638148人(其中建档立卡贫困人口66893人)，完成XX下达目标任务66.77万人的95.97%，征收医保费14039.25万元。
(二)强化医保基金监管
一是在XX率先启动集中宣传活动并召开医疗保障基金专项整治工作会议，组建了现场检查、数据采集、专家会审、宣传报道等7个专项工作组，对全市近300家定点医疗机构、定点零售药店和诊所开展全覆盖专项督查检查;二是在全市两定单位现场放置打击欺诈骗保宣传专栏、宣传标语，向广大市民发放宣传海报、宣传折页等50000余份，并深入乡镇社区，组织现场咨询和义检义诊，在电视台推出“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”部门访谈录;三是由医保局牵头，协调市纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门构建联合执法机制，形成监管合力;四是聘请社会监督员，引入第三方监督力量强化监督体系;五是充实医疗费用审核专家库成员，强化住院费用审核。截至5月底，检查定点医药机构75家，查处违规16家次，查处违规费用19.5万元;受理外伤调查申报176例，拒付38例，拒付费用105万元;办理各类特、慢病门诊批复6477人次。
(三)稳步推进异地就医
进一步健全和完善异地就医各项制度和经办流程，继续将城乡居民医保部分异地就医费用报销业务工作下沉，强化对异地就医的实时监控和费用核查。截至5月底，全年省内异地就医备案2935人次，省外异地就医备案1492人次。异地即时结算1026万元。未备案异地就医4796人次，统筹基金支付1008万元(其中职工统筹基金支付523万元，居民医保统筹基金支付485万元)。
(四)持续抓好医保扶贫
一是严格按照《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2020-2020年)》要求，组织精干力量成立11个行业扶贫督导小组，分组落实、分片督导、责任到人，对全市66893名建档立卡贫困人口进行逐一核查和身份标识，确保100%参加城乡居民基本医疗保险、大病保险;二是确保建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用个人支付控制在10%以内;三是进一步加强我市建档立卡贫困人口11种门诊慢性病和21种门诊重大疾病的报销管理。截至5月底，2020年补偿建档立卡贫困人口县域内住院11525人次，住院总费用5000余万元，经基本医保、大病和补充医疗保险、医保兜底共报销4500余万元;县域外住院745人，报销411余万元;门诊重病报销67万余元;门诊慢病报销63余万元。
(六)完善内控管理机制
一是充分利用医保信息管理系统和智能审核系统，强化对医保定点机构发生费用的实时监控、常态稽核，坚决杜绝违规违法现象;二是加强医保信息化和标准化建设，完善;三是制定机关内部管理制度，完善经办机构内控制度，做好内部日常稽核工作。截至5月底，累计结算两定机构2065家次，结算医保基金24948万元,运用智能审核系统核定并扣减违规费用468万元。
(七)努力打造优质队伍
一是认真贯彻执行中、省、市关于医疗保障工作的各项决策部署，坚定贯彻全面从严治党要求，统筹推进医疗保障系统党的建设;二是压实党风廉政建设主体责任，加强政风行风建设，有效推进党风廉政建设社会评价工作，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育实践活动;三是推动“七项专项整治”和“医保民生领域突出问题专项整治”扎实有效开展，建立整治清单，努力打造一支忠诚干净担当有为的高素质医保干部队伍。
(八)大力营造宣传氛围
利用广播电视、报刊网络、编发短信发布各类宣传稿件，加大对医保政策、异地就医备案结算、社会保障卡领用的宣传力度，同时充分运用XX新闻网、大阆网、XX在线等新媒体平台，并开辟“XX医保”微信公众号、XX医保QQ工作群、微信工作群等新阵地及时发布动态信息，面向全市60余万参保群众基本做到“每天有宣传，人人晓政策”。
二、存在的主要问题
(一)基金运行风险大
住院人次及医疗费用每年以10%-20%的速度递增，基金累计结余逐年减少;同时，贫困人口医疗费用报销实行倾斜支付政策，但并无与政策匹配的专项基金来源，医保基金运行风险极大。
(二)参保积极性受限
随着全民参保计划实施，居民医保扩面空间小、征缴压力增大。同时政府补助加大，个人缴费标准也年年提升，但门诊统筹等政策较之整合前未作大的调整，影响部分人员参保积极性。
(三)监管方式需创新
我市医保定点医疗定点医疗机构与定点零售药店目前已有近300家，医保监管人员人手严重不足，监管手段和方式单一，导致医保监管存在死角。
(四)异地结算需持续推行
我市虽已开通与省内及部分跨省医疗机构之间的异地就医联网即时结算，但由于我市参保人员外出务工人员多且流动性大，不少参保群众因未领社保卡、未激活社保卡医保功能、未进行异地备案，所持社保卡无法被异地系统机具识别等原因，致使异地就医结算推行不够顺畅。
(五)医保扶贫需多方协同
转诊县域外医疗机构的住院贫困患者，无特殊的医疗保障倾斜政策，通过基本医保、大病保险、大病救助、健康扶贫基金等渠道救助报销后的个人支付负担仍然较重。应多方协同,整合现有各类医疗保障基金、健康公益资金项目、社会募捐等资源，切实减轻贫困人口医疗负担。
(六)服务体系需全新建设
现有医保信息系统受制于其他经办机构，对医保业务经办和综合柜员制推行存在着一定影响。应对信息系统全新建设，实现权责分明、管理规范和经办便利，同时加强基层服务平台和公共服务体系建设，推动医疗保障事业高质量发展。
三、下一步工作打算
(一)基金征收方面：年内按照国、省、XX要求实施生育保险和职工医保合并工作，做到衔接有序，稳步推进;积极配合税务部门做好医保征收职能划转工作，确保基金足额征缴到位。
(二)基金运行方面：严格贯彻执行上级有关药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医疗保障目录和支付标准及配套政策;拟订医疗保障基金2020年度收支计划。
(三)医疗救助方面：落实XX统一的医疗救助政策，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制，加大重大疾病医疗费用保障力度。
(四)医保监管方面：强化协议管理，修订完善医保服务协议，增加本地化管理条款，突出针对性和有效性。年内引导成立医保协议医药机构行业协会，积极参与诚信体系建设，增强行业自律意识。
(五)队伍建设和宣传信访方面：加强干部职工队伍政治思想素质和业务知识培训;充分利用省、市信息发布平台，优化“XX医保”微信公众号，做好XX医保宣传工作;积极排查隐患，建立工作台帐，做好信访安全稳定、生态环境等工作;统筹安排，全力推进脱贫攻坚、“双创”等市委、市政府中心工作，体现医保作为，强化使命担当。