在不断进步的时代，保证书使用的频率越来越高，保证书有利于保证者依此进行自我检查、自我约束、自我督促。在写之前，可以先参考范文，下面是小编为大家收集的校外实习的安全保证书 ，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
本人 是 专业 级 班学生，为确保完成毕业实习任务，特作如下保证：
一、不论自找实习单位还是由学校安排实习单位，在到达实习单位后，保证主动与学校取得联系，告知所在单位和岗位以及联系方式。
二、保证珍惜实习机会，认真参加实习，不断提高专业技术，为就业作好准备。
1、保证按照学校和实习单位的要求，服从岗位分配，干一行，爱一行。
2、自觉遵守单位规章制度，主动帮助师傅做好上班前准备工作，积极主动向师傅学习，提高技术、技能。
3、保证实习期间不私自离岗或窜岗，不泄露实习单位的商业机密，因公或因私离开实习场所或实习单位必须书面请假。
4、注重礼貌仪表，见到领导、师傅要主动热情的打招呼，搞好人际关系，树立良好形象。
三、保证在实习期间注意安全事项，如有违反，出现任何意外，后果自己负责。
1、保证不到江、河、湖、海洗澡或游泳。
2、加强生产安全意识。严格按照操作规程进行实习，对危险性的操作必须在师傅的指导下进行，严格按操作规程进行实习，不违规操作。
3、实习期间，不进营业性酒吧、迪吧、夜总会等娱乐场所，不喝酒、酗酒。夜间不外出，如确有必要外出，必须有两三位同学或同事陪伴，不走背街小巷或小道，不与陌生人攀谈，自觉提高警惕，防止任何意外发生。
4、妥善保管好自己的钱物，不带贵重物品到实习单位;注意饮食卫生，防止食物中毒。
5、要遵纪守法，不与社会上不明身份的人员交往，不干不务正业的事。
6、实习期间保证服从实习单位的住宿安排，不擅自在外租房，未经充许不在外留宿或留宿他人。宿舍内禁止乱扯电线、乱用电器，做到人走灯灭，节约用水。
四、实习期间，不擅自调换或离开实习单位，如确有实际困难要提前结束实习或调换实习单位的必须与学校联系，必要时由学校出面协调解决。
五、刻苦钻研业务，加强理论学习，提高业务水平，认真做好实习日记。
六、实习期间，同学之间要团结互助;要经常与学校派出的实习指导工作人员取得联系，汇报实习情况和动态;
七、实习结束后，要按学校规定认真填写《毕业实习鉴定》及有关材料，做好实习总结。
八、本保证书一式两份，学校和个人各执一份。
保证人(签名)：
__年_月_日
校外实训实习是学生在校期间的必修学业，是学校教学的一部分，为了确保我校生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学校与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，实习生特向学校作如下安全保证：
一、实习生在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及，不做任何违纪违法的事情。
二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习，增强安全防范意识，采取必要的安全防护，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。
三、严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。学生实习期间如有违纪行为，按学校及实习单位有关规定办理，严重违纪者，视为实习不合格，缓发毕业证。
四、经常与学校保持联系，若更换及联系方式及时告知班主任老师。
五、每位实习学生须保证按期缴纳办理毕业证需要的费用及填写毕业有关的材料，否则视为自动退学。
六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学校对此概不负责。
七、本保证书一式两份，校、学生本人各执一份。
山东省文登师范学校
外语与基础教育部
保证人(签名)：联系电话：
学生家长(签名)：联系电话：
xx年xx月xx日
本人系兵团高级职业培训学院计算机信息管理13-40班的申淼森，经与中国石油天然气运输公司联系，定于_年11月至_年6月前去该单位进行毕业实习工作。为了确保我院毕业生离校外出实习、期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，结合本人的实际情况，特向学院作如下保证：
1、本人自愿以征求家长同意实习期间，选择自主实习，并按照学校规定的时间返校，经常与学院保持联系。
2、遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，不做任何有违院规院纪的言行，树立我院的良好形象。
3、严格遵守实习单位的规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。不迟到、不早退、不旷工。实习期间，不擅自离开实习地点或中途解决实习，如遇到特殊情况，应以书面形式提出申请，经同意后才能离开。
4、珍惜自身健康安全，不做任何影响生命安全的事情。从事实习以后的时间，必须有为自己负责的态度。
5、严格按照实习单位的规章制度进行实习，由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况。
6、如在实习期间，因个人违法学校规定所造成的实习和人身安全事故，其后果自负。
保证人(签名)：
学生家长(签名)：
年 月 日
情况单位名称联系电话详细地址实习岗位实习时间_年_月_日～_年_月_日（共周）校外指导教师（签字）职称/职务校内指导教师（签字）职称/职务学生校外联系方式学生保证：
1、保证向家长解释说明本次实习的目的、意义及相关要求。在家长知悉本保证书的全部内容并认可同意后，学生方可进行校外实习。
2、保证按实习的任务要求认真进行实习，并按要求提交实习报告和单位鉴定。
3、保证严格遵守学校有关校外实习的规定和实习单位的各项规章制度，服从安排，努力工作，不做有损于企业和学校形象的事。
4、保证在实习期间加强安全意识，注意人身及其他方面的安全。在校外实习期间，如发生意外、伤害或财产损失由本人承担责任，学院不承担任何责任。
5、保证严格遵守操作规程，正确使用设备设施。若因个人原因给实习单位造成经济损失，由学生本人负责赔偿。
6、保证在实习期间经常与辅导员和指导教师保持联系，出现问题必须及时向辅导员和指导教师报告，不得自行主张，擅自决定。
7、保证按时返校，参加后续课程的学习或其他教学安排。
8、学生在校外实习的食宿、交通等费用由学生自行解决，学院不承担相关的费用。
学生签字：_年_月_日家长的意见（需要是否同意明确意见，电话或信件）：
学生家长签字：_年_月_日联系方式：辅导员意见：
签字：_年_月_日专业意见：
签字：_年_月_日校外单位的意见：
签字/单位章：_年_月_日学院意见（签章）：
签字/单位章：_年_月_日
注：实习单位需签字盖章。本表一式2份，校外单位、学院各一份。
本人是(学校/学院)专业级(本/专)科班学生，即将奔赴进行临床实习。为确保完成实习任务，特作如下保证：
一、我保证在实习期间，严格遵守医院纪律，不迟到不早退，不逃班不旷工，认真学习临床专业知识和相关技能，理论联系实际;
二、我保证在实习期间，规范自己言行举止、尊重医护人员、病人和病人家属，爱护医院仪器，学习沟通技巧，提高服务意识;
三、我保证在实习期间，在未经学校和医院允许的情况下，不私自调换实习科室进行实习;
四、我保证在实习时间九个月，坚持到最后一天，中间不请假，不提前中断实习;
五、我保证不请婚丧嫁娶的事假，不请直系亲属住院的事假;
六、我保证不单独请面试应聘等事假、除非学校给护理部沟通后允许集体参加;
七、我保证实习期间锻炼身体，维护好个人身体健康，不因病请假;确实生病时，保证先开诊断证明，后请假，严格遵守请假手续;
八、我保证必须请假时，遵守先请假，办正式手续后离科，按时返回的原则。如出现不告而别、事后请假、电话短信请假、找人代请假的情况，自动停止实习;
九、我保证按照医院正式护理人员的要求上班或休息，节假日和过年按照医院正式护士或带教老师排班规定休息;
十、我保证在医院内实习的八小时以外时间，安全问题自己负责，远离网吧、舞厅等社会闲杂人员聚集场所，不到危险公共场所活动，预防人身安全伤害。
十一、我保证实习期间，经常主动和学校保持联系，每天定时浏览学校实习群，关注学校和医院动态。
十二、我承诺如违反以上保证，服从学校有关处分决定(专升本推荐资格、晚发毕业证书一个月、自学考试毕业晚半年)。
保证人：联系电话：
担保人：担保人联系电话：
日期：
学生姓名及学号专业和班级校外
实习
实训
单位
情况单位名称联系电话详细地址实习岗位实习时间年月日～年月日（共周）校外指导教师(签字)职称/职务校内指导教师(签字)职称/职务学生校外联系方式学生保证：
1、保证向家长解释说明本次实习的目的、意义及相关要求。在家长知悉本保证书的全部内容并认可同意后，学生方可进行校外实习。
2、保证按实习的任务要求认真进行实习，并按要求提交实习报告和单位鉴定。
3、保证严格遵守学校有关校外实习的规定和实习单位的各项规章制度，服从安排，努力工作，不做有损于企业和学校形象的事。
4、保证在实习期间加强安全意识，注意人身及其他方面的安全。在校外实习期间，如发生意外、伤害或财产损失由本人承担责任，学院不承担任何责任。
5、保证严格遵守操作规程，正确使用设备设施。若因个人原因给实习单位造成经济损失，由学生本人负责赔偿。
6、保证在实习期间经常与辅导员和指导教师保持联系，出现问题必须及时向辅导员和指导教师报告，不得自行主张，擅自决定。
7、保证按时返校，参加后续课程的学习或其他教学安排。
8、学生在校外实习的食宿、交通等费用由学生自行解决，学院不承担相关的费用。
学生签字：年月日
家长的意见(需要是否同意明确意见，电话或信件)：
学生家长签字：年月日
联系方式：辅导员意见：
签字：
年月日
专业意见：
签字：
年月日
校外单位的意见：
签字/单位章：
年月日
学院意见(签章)：
签字/单位章：
年月日
注：实习单位需签字盖章。本表一式2份，校外单位、学院各一份。
学生姓名
学号
专业
班级
校外实习
实训单位
情况单位名称联系电话详细地址实习岗位实习时间 年 月 日～ 年 月 日（共周）校外指导教师(签字)职称/职务校内指导教师(签字)职称/职务学生校外联系方式学生保证：
1、保证向家长解释说明本次实习的目的、意义及相关要求。在家长知悉本保证书的全部内容并认可同意后，学生方可进行校外实习。
2、保证按实习的任务要求认真进行实习，并按要求提交实习报告和单位鉴定。
3、保证严格遵守学校有关校外实习的规定和实习单位的各项规章制度，服从安排，努力工作，不做有损于企业和学校形象的事。
4、保证在实习期间加强安全意识，注意人身及其他方面的安全。在校外实习期间，如发生意外、伤害或财产损失由本人承担责任，学院不承担任何责任。
5、保证严格遵守操作规程，正确使用设备设施。若因个人原因给实习单位造成经济损失，由学生本人负责赔偿。
6、保证在实习期间经常与辅导员和指导教师保持联系，出现问题必须及时向辅导员和指导教师报告，不得自行主张，擅自决定。
7、保证按时返校，参加后续课程的学习或其他教学安排。
8、学生在校外实习的食宿、交通等费用由学生自行解决，学院不承担相关的费用。
学生签字：
年 月 日
家长的意见(需要是否同意明确意见，电话或信件)：
学生家长签字：
年 月 日
联系方式：
辅导员意见：
签字： 年 月 日
专业意见：
签字： 年 月 日
校外单位的意见：
签字/单位章： 年 月 日
学院意见(签章)：
签字/单位章： 年 月 日
注：实习单位需签字盖章。本表一式2份，校外单位、学院各一份。
本人系 级 专业毕业生，经与 单位联系，定与 年 月 日至 年 月 日前去该单位进行毕业实习暨毕业论文工作。
为了确保我院毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：
一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。
二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。
三、以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。
四、经常与学院保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学院报告，并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。
五、严格按照学院的时间安排自己的毕业论文进度，保证在规定时间内完成论文试验及撰写工作，并如期回学校进行答辩。
六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。
七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。
保证人（签名）：
学生家长（签名）：
年 月 日
校外实习安全责任保证书
本人系__________________________________业的学生，于年12月-20xx年7月申请校外实习。
在外实习期间，本人遵守学院相关的实习责任事项，保证做到如下几条；
1、 遵守国家法律、社会公德和校级校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象；
2、 遵守交通法规。注意公路交通安全；
3、 一切行到要服从指导老师的管理，听从指导老师的指挥。尊重实习单位的领导和指导老师；
4、 实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩；
5、 在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财务安全，防止各种事故的发生；
6、 发生突发事件或重大安全情况应迅速及时向指导老师报告；
7、 由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指导老师定期汇报实习情况；
8、 本责任书安全责任的主体是本人，我自觉遵守执行有关的规定；
家长会主动配合学校对本人进行安全教育。若本人违反上述规定所造成的后果和损失，由本人及家长承担安全责任； 保证人： 家长： 年 月 日
本人系兵团高级职业培训学院计算机信息管理13-40班的申淼森，经与中国石油天然气运输公司联系，定于xx年11月至xx年6月前去该单位进行毕业实习工作。为了确保我院毕业生离校外出实习、期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，结合本人的实际情况，特向学院作如下保证：
1、本人自愿以征求家长同意实习期间，选择自主实习，并按照学校规定的时间返校，经常与学院保持联系。
2、遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，不做任何有违院规院纪的言行，树立我院的良好形象。
3、严格遵守实习单位的规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。不迟到、不早退、不旷工。实习期间，不擅自离开实习地点或中途解决实习，如遇到特殊情况，应以书面形式提出申请，经同意后才能离开。
4、珍惜自身健康安全，不做任何影响生命安全的事情。从事实习以后的时间，必须有为自己负责的态度。
5、严格按照实习单位的规章制度进行实习，由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况。
6、如在实习期间，因个人违法学校规定所造成的实习和人身安全事故，其后果自负。
保证人(签名)：xxx
学生家长(签名)：xxx
20xx年xx月xx日
校外实训实习是学生在校期间的必修学业，是学校教学的一部分，为了确保我校毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学校与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，实习生特向学校作如下安全保证：
一、实习生在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。
二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。
三、严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。学生实习期间如有违纪行为，按学校及实习单位有关规定办理，严重违纪者，视为实习不合格，缓发毕业证。
四、经常与学校保持联系，若更换及联系方式及时告知班主任老师。
五、每位实习学生须保证按期缴纳办理毕业证需要的费用及填写毕业有关的材料，否则视为自动退学。
六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学校对此概不负责。
七、本保证书一式两份，校、学生本人各执一份。
保证人(签名)：
联系电话：
学生家长(签名)：
联系电话：
为加强毕业生产实习期间学生管理工作，确保学生圆满完成实习任务。为此，特制定学生实习安全注意事项如下：
在校内外实习期间要做到遵守学院和实习单位的各项规章制度及操作规程。不要酗酒，以免饮酒过度发生意外;不参与赌博;不涉足淫秽物品;不参与封建迷信活动;遇到违法事件，要及时报警，一定要确保自身生命安全不受侵害。
妥善保管好自己的财物及各种证件;晚上不单独外出，不轻信陌生人，不与网友会面，实习(上班)往返途中要注意自身行李物品财物安全，不可放松警惕。
行走和骑自行车要自觉遵守交通规则，不酒后或无证驾驶机动车。
社会上有很多违法犯罪分子利用结交或推销之骗术，引诱大学生上当。主要有伪装身份，直接骗钱;勒索财物;骗取信任，掩盖作案真相;利用关系，引诱上钩等，因此在实习往返途中和实习期间尽量不与陌生人交往，不向陌生人透露自己的情况和信息，不贪小便宜，轻信他人。不得参与传销组织的活动。
在实习(上班)期间，要按照教学的要求，按时、按计划进度完成毕业生产实习的内容，不仅要与学校指导教师保持联系，还要定时与家长保持联系。实习结束后，务必立即返回学校，未按时返回学校或未经允许私自外出者，后果自负。
最后预祝同学们能够愉快的渡过一个安全、文明的实习期。
在毕业生产实习期间，我本人一定按照上述注意事项中提出的要求，在保证安全的基础上，积极认真的完成好此次实习的任务。因违反法律法规、企业与学校的规章制度而造成的未按计划完成生产实习任务和人身安全事故，以及意外伤害，其后果自负。
实习保证人：
日期：
本人系云南师范大学教育科学与管理学院08公共事业管理班的郭丽萍，于_年7月——_年9月申请参加校外自主实习。
在外实习期间，本人愿遵守学院相关的实习责任事项，保证做到： 1.遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象;
2.遵守交通法规，注意公路交通安全。
3.一切行动要服从带队教师(指导教师)的管理，听从带队教师(指导教师)的指挥;尊重实习单位的领导和指导教师;
5.不擅自到非游泳区(塘、水库、江河)游泳。实习期间不发生外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象;
6.实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩;
7.在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生;
8.发生突发事件或重大情况应迅速及时向指导老师报告;
9.由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况;
10.本责任书安全责任的主体是本人，我应该自觉全面遵守执行有关规定;我的家长会主动配合学校对本人进行安全教育;如本人违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由本人及本人家长承担安全责任;
11.本责任书经学校鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止;
保证人：
家 长：
日 期：
本人是xx级xx专业毕业生，经与xx单位联系，定与xx年xx月xx日至xx年xx月xx日前去该单位进行毕业实习暨毕业论文工作。
为了确保我院毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：
一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。
二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。
三、以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。
四、经常与学院保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学院报告，并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。
五、严格按照学院的时间安排自己的毕业论文进度，保证在规定时间内完成论文试验及撰写工作，并如期回学校进行答辩。
六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。
七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。
保证人（签名）：xx
学生家长（签名）：xx
xx年xx月xx日
本人系级专业毕业生，经与单位联系，定与年月日至年月日前去该单位进行实习。
为了确保我院学生校外实习期间的安全，严格学院与学生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：
一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。
二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。
三、以一名合格的大学生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。
四、经常与学院保持联系，并告知学院所在实习或工作单位的联系方式。
五、严格按照学院的时间安排自己的实习任务，保证在规定时间内完成实习工作，并如期回学校进行答辩。
六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。
七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。
保证人（签名）：
本人联系方式：
学生家长（签名）：
家长联系方式：
年月日
火灾扑面后，及时保护现场，接受事故调查并如实提供火灾事故情况。未经公安消防机构许可，不得进入、撤除、清理火灾现场。
爱护校内的用电设施及设备，不私自乱扯电线，不玩弄电器，发现电器开关、插座等有损坏现象时不触摸、不自行修理，及时报告学校和老师。
食堂的设备和用具，符合国家卫生管理相关的卫生要求和安全要求。餐具消毒由专人负责，餐具每餐后都必须进行严格的洗刷和消毒。
根据我镇实际情况，建立健全各方面的安全生产规章制度，操作规程，把我镇安全管理工作制度化、规范化，使我镇安全管理水平上一个新台阶。
学生姓名及学号专业和班级校外
情况单位名称联系电话详细地址实习岗位实习时间_______年_______月_______日～_______年_______月_______日（共周）校外指导教师(签字)职称/职务校内指导教师(签字)职称/职务学生校外联系方式学生保证：
1、保证向家长解释说明本次实习的目的、意义及相关要求。在家长知悉本保证书的全部内容并认可同意后，学生方可进行校外实习。
2、保证按实习的任务要求认真进行实习，并按要求提交实习报告和单位鉴定。
3、保证严格遵守学校有关校外实习的规定和实习单位的各项规章制度，服从安排，努力工作，不做有损于企业和学校形象的事。
4、保证在实习期间加强安全意识，注意人身及其他方面的安全。在校外实习期间，如发生意外、伤害或财产损失由本人承担责任，学院不承担任何责任。
5、保证严格遵守操作规程，正确使用设备设施。若因个人原因给实习单位造成经济损失，由学生本人负责赔偿。
6、保证在实习期间经常与辅导员和指导教师保持联系，出现问题必须及时向辅导员和指导教师报告，不得自行主张，擅自决定。
7、保证按时返校，参加后续课程的学习或其他教学安排。
8、学生在校外实习的食宿、交通等费用由学生自行解决，学院不承担相关的费用。学生签字：_______年_______月_______日家长的意见(需要是否同意明确意见，电话或信件)：
学生家长签字：
_______年_______月_______日
联系方式：
辅导员意见：
签字：
_______年_______月_______日
专业意见：