改善住房条件：抵押担保可以用于住宅装修和改善。借款人可以借入额外资金，用于房屋维修、扩建或升级设施。下面是小编帮大家收集整理的抵押担保书范本，以供大家参考，希望大家喜欢。
抵押人(以下简称甲方)：____________
抵押权人(以下简称乙方)：_______________
兹因将由甲方提供抵押物，为乙方设定抵押权，并约定条款如下：
一、抵押物
(一)抵押物：________________牌_______________型汽车_________辆，车辆牌号为：____________，发动机号为：__________________________，车架号为：__________________________。
(二)抵押物：________________牌_______________型汽车_________辆，车辆牌号为：____________，发动机号为：__________________________，车架号为：__________________________。上述用于抵押的车辆为__________________所有。
二、抵押物于登记后如有粘贴标签或烙印的必要时，甲方应协助乙方或登记机关办理。其因此而支出的费用，全部应由甲方负担。
三、甲方及抵押物提供人切实声明：上述抵押物完全为甲方或抵押物提供人合法所有，并与任何第三人的权利无关。如日后发生任何纠葛致使乙方遭受损害时，纵其事由非可归责于甲方及担保物提供人，亦愿负连带赔偿责任。
四、本合同存续期间，甲方及抵押物提供人保证抵押物占有人对于抵押物必尽妥善保管的责任所有因抵押物支出的税费、修理、保养等一切费用，亦与乙方无涉。
五、抵押物的现状发生变动时，不论其原因如何，甲方及抵押物提供人应及时通知乙方。其因抵押物现状的变动或价值的抵落致不能或不足使本合同第一条开列的全部债权获得清偿时，乙方因此所遭受的损失，甲方及抵押物提供人愿负连带赔偿责任。
六、遇有下列情形之一时，乙方得占有抵押物。
(一)有担保法所定应占有情事时。
(二)未经乙方允准而抵押物的烙印或粘贴的标签被损毁时。
(三)未经乙方同意而将抵押物出租时。
(四)因甲方或抵押物提供人或其他第三人的行为，致抵押物的价值显然减少或显有减少之虞时。
(五)乙方认为甲方借款运用不当时。
(六)乙方依前5项规定占有抵押物，甲方或第三人拒绝交付时，乙方得申请法院径行强制执行。
(七)乙方因占有抵押物所受的损失及支出的费用，均由甲方负责赔偿。抵押物被占有后所生孳息，乙方占有权收取，以之抵偿收取孳息的费用及甲方债务。
(八)乙方占有处分抵押物，应依担保法的有关规定行之。
七、甲方可以选取乙方认可的保证人，以为甲方履行本合同所定一切给付责任的保证。保证人并愿以本合同为证，声明放弃先诉抗辩权公民法保证各法条内有关保证人的一切权利。
八、本合同所订给付义务，以乙方所在地为履行地。如因本合同所订事项而涉讼时，不
论当时甲方或抵押物提供人或营业所在地，或其国籍有无变更，均以乙方所在地法院为第一
审管辖法院。
九、本合同书所载甲方、乙方、抵押物提供人、连带保证人均包括其继承人。又甲方、
抵押物提供人及连带保证人等同意本合同乙方代表人变更时，承受其职务之人，即当然为本
合同书权利义务主体的代表人，毋庸为变更的登记。
十、除本合同所订的条款外，凡乙方现在或将业所订与贷款有关的各项章则以及金融业
现在或将来所适用的一切有关章则，甲方均愿遵守，决无异议。
十六、本合同有效期限自立约日起至_________年_________月_________日止。一共两份附
带借据和承诺书。
甲方(盖章)：_________________： 乙方(盖章)：_____________________：
连带保证人(签字)：____________________：
甲方住址：_____________________________________：
连带保证人(签字)：______________________：
年 月 日
签订地点：
合同编号：_________
保证人：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
开户金融机构及账号：_________
债权人：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
为确保_________合同(以下称主合同)的履行，在债务人不履行债务时，保证人_________愿意按照约定履行债务或者承担责任，债权人经审查，同意接受_________作为保证人，双方经协商一致，按以下条款订立本合同。
第一条 保证担保的范围
1.保证担保的范围包括：主债权及利息、债务人应支付的违约金(包括罚息)和损害赔偿金以及实现债权的费用(包括诉讼费、律师费等)。
被保证的主债权种类、数额：_________。
2.合同双方对保证担保的范围没有约定或者约定不明确的，保证人应当对全部债务承担责任。
3.合同双方在保证合同中约定的保证责任范围超过法定的保证责任范围的，对保证合同的效力没有影响，但超过法定保证责任范围的部分没有强制执行的效力。保证人自愿履行的，法律不禁止;保证人在自愿履行后又反悔的，不予支持。
第二条 保证担保方式
1.本合同的保证方式为：
(1) 一般保证;
(2)连带责任保证。
2.本合同当事人对保证方式没有约定或者约定不明确的，按照连带责任保证承担保证责任。
3.保证人对主合同中的债务人的债务承担连带责任，如债务人没有按主合同约定履行或者没有全部履行其债务，债权人有权直接要求保证人承担保证责任。
4.两个以上保证人对同一债务同时或者分别提供保证时，各保证人与债权人没有约定保证份额的，应当认定为连带共同保证。
5.连带共同保证的债务人在主合同规定的债务履行期届满没有履行债务的，债权人可以要求债务人履行债务，也可以要求任何一个保证人承担全部保证责任。
6.连带共同保证的保证人承担保证责任后，向债务人不能追偿的部分，由各连带保证人按其内部约定的比例分担。没有约定的，平均分担。
第三条 保证责任
1.保证期间自本合同生效之日起至主合同履行期限届满之日后两年止。
2.保证期间，债权人依法将主债权转让给第三人的，保证人在原保证担保的范围内继续承担保证责任。
3.保证期间，债权人许可债务人转让债务的，应当取得保证人书面同意，保证人对未经其同意转让的债务，不再承担保证责任。
4.保证期间，主合同的当事人双方协议变更主合同除_________以外的其他内容，应当事先取得本合同保证人的书面同意。未经保证人书面同意的，保证人不再承担保证责任。
5.保证期间，债权人与债务人对主合同数量、价款、币种、等内容作了变动，未经保证人同意的，如果减轻债务人的债务的，保证人仍应当对变更后的合同承担保证责任;如果加重债务人的债务的，保证人对加重的部分不承担保证责任。
6.债权人与债务人对主合同履行期限作了变动，未经保证人书面同意的，保证期间为原合同约定的或者法律规定的期间。
7.债权人与债务人协议变动主合同内容，但并未实际履行的，保证人仍应当承担保证责任。
8.在本合同规定的保证期间，债权人未要求保证人承担保证责任的，保证人免除保证责任。
9.同一债权既有保证又有第三人提供物的担保的，债权人可以请求保证人或者物的担保人承担担保责任。当事人对保证担保的范围或者物的担保的范围没有约定或者约定不明的，承担了担保责任的担保人，可以向债务人追偿，也可以要求其他担保人清偿其应当分担的份额。
10.同一债权既有保证又有物的担保的，物的担保合同被确认无效或者被撤销，或者担保物因不可抗力的原因灭失而没有代位物的，保证人仍应当按合同的约定或者法律的规定承担保证责任。
11.债权人在主合同履行期届满后怠于行使担保物权，致使担保物的价值减少或者毁损、灭失的，视为债权人放弃部分或者全部物的担保。保证人在债权人放弃权利的范围内减轻或者免除保证责任。
第四条 保证人权利义务
1.保证期间，保证人发生机构变更、撤销或其他足以影响其保证能力的变故，保证人应提前_________天书面通知债权人，本合同项下的全部义务由变更后的机构承担或由保证人在日之内落实为债权人所接受的新的保证人。
2.保证期间，保证人不得向第三方提供超出其自身负担能力的担保。
3.本合同的主合同既有保证又有物的担保的，保证人对物的担保以外的债权承担保证责任。债权人放弃物的担保的，保证人在债权人放弃权利的范围内免除保证责任。
4.有下列情形之一的，保证人不承担民事责任：
(1)主合同当事人双方串通，骗取保证人提供保证的;
(2)主合同债权人采取欺诈、胁迫等手段，使保证人在违背真实意思的情况下提供保证的。
5.保证人承担保证责任后，有权向债务人追偿。
6.人民法院受理债务人破产案件后，债权人未申报债权的，保证人可以参加破产财产分配，预先行使追偿权。
7.在本合同保证期间内，保证人如再向他人提供担保，不得损害债权人的利益，并须征得债权人的同意。
第五条 债权人权利义务
1.保证期间，债权人有权对保证人的资金和财产状况进行监督，有权要求保证人提供其财务报表等资料，保证人应如实提供。
2.发生下列情况之一，债权人有权要求保证人提前承担保证责任，保证人同意提前承担保证责任：
(1)保证人违反本合同的约定或者发生其他严重违约行为;
(2)主合同履行期间，债务人死亡、宣告失踪或丧失民事行为能力致使债权人债权落空，或者债务人有违约情形等。
3.在订立保证合同之前，债权人有权以债务人提供的保证人不具备清偿能力为由拒绝与其签订保证合同;但保证合同一经订立，保证人是否具有清偿能力并不影响保证合同的有效性。
第六条 保证人违约责任
1.保证人不承担保证责任或者违反本合同约定的其他义务的，应向债权人支付被保证的主合同项下金额_________%的违约金，因此给债权人造成经济损失且违约金数额不足以弥补所受损失的，应赔偿债权人的实际经济损失。对上述违约金、赔偿金以及保证人未承担保证责任的金额、利息和其他费用，债权人有权直接用保证人存款账户中的资金予以抵销。
2.债务人与保证人共同欺骗债权人，订立主合同和保证合同的，债权人可以请求人民法院予以撤销。因此给债权人造成损失的，由保证人与债务人承担连带赔偿责任。
第七条 保证人在此向债权人作出以下声明和保证：
1.保证人是依照_________法律正式成立及有效存在的_________，具有独立法人地位，能够以其本身名义起诉和应诉及拥有其资产和经营其现在或计划经营的业务;
2.保证人有充分的法定的权利、权力和权限签订本担保书和履行本保证书下的责任;
3.本保证书在主合同生效时同时生效，即对保证人构成合法、有效和具约束力的义务，可以按其条款付诸实施，并可以随时在_________法庭执行;
4.保证人在签署及/或履行本保证书都不会
(1)违反或触犯任何法律或条例、或保证人的章程或成立文件或
(2)违反或触犯保证人签订的任何契约或协议或对保证人本身或其任何资产有约束力的文件;或
(3)超越保证人保证的权限(不论是受保证人的章程或其他协议所限制的)，或超越保证人董事会的权限，或
(4)导致或迫使在其本身的任何资产上设置任何抵押。
5.保证人没有拖欠任何应付之其他债务，亦未在保证人已签下的任何契约、信托契约、协议或其他文件中发生或因任何事情的发生和存在而构成任何文件中所定下的违约事件;
6.没有人正在任何法院、裁判所、仲裁处或政府机关对保证人或其资产提出诉讼，此诉讼将会严重影响保证人的财务、业务、资产及其他状况;
7.除法定的优先债务以外，保证人在本保证书下所承担的责任为直接的及无条件的，而其付款责任均在任何时间与其他无抵押的债务享有同等地位;
8.保证人在本保证书签署之日时并未违反任何有关债务履行的协议，或不履行或违反任何其他协议，该等违约会对保证人有不利影响;
(1)保证人已经向债权人充分和准确地披露了其在本保证书签约日时存在的全部实际的重要债务;
(2)保证人向债权人提供的最近审定的年度财务报表已经按照_________法律与条件以及公认的常用会计原则编制妥当。上述财务报表连同其所附记录均真实和清楚地反映了该报表所涉及期间保证人的财务状况，同时自上述财务报表完成后，保证人的营运、业务、资产、债务或(财务或其他)状况未发生实际不利变化;
(3)保证人没有任何未在其最近审定财务报表或其所附记录未予以披露的任何重要债务或任何重要的未实现的损失或预期的损失;
(4)保证人向债权人提供(不论是否遵循本保证书的任何条款而提供)关于保证人的一切资料，均在提供资料的当日为真实的、完全的和准确的;
(5)保证人在本保证书项下的全部应付款项无任何税项引致的扣减或预扣。
第八条 保证人免责范围
1.保证合同约定，债权人转让其债权，保证责任免除的;
2.保证期间，债务人虽然得到债权人许可，将其债务移转第三人，但未经保证人同意; 3.债权人与债务人协议变更主合同，但未经保证人同意(除非当事人有相反的约定外); 4.在连带责任保证，保证期间届满，债权人未要求保证人承担保证责任的; 5.在同一债权既有保证又有物的担保的情况下，债权人放弃物的担保的，保证人在债权人放弃权利的范围内免责。
第九条 通知
1.根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
2.各方通讯地址如下：_________。
3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。
第十条 争议的处理
1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
(1)提交_________仲裁委员会仲裁;
(2)依法向人民法院起诉。
第十一条 不可抗力
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工，政府行为或法律规定等。
第十二条 合同变更解除
本合同有效期内，合同双方任何一方不得擅自变更或解除合同。
第十三条 合同的解释
本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。
第十四条 补充与附件
本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。
第十五条 保证合同效力
1.本合同的效力独立于被保证的主合同，主合同无效并不影响本合同的效力。
2.保证人(企业法人)的分支机构未经保证人书面授权或者超出授权范围与债权人订立保证合同的，本保证合同无效或者超出授权范围的部分无效，债权人和保证人有过错的，应当根据其过错各自承担相应的民事责任;债权人无过错的，由保证人承担民事责任。
3.本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
4.本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。
保证人(盖章)：_________ 债权人(盖章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
委托代理人(签字)：_________ 委托代理人(签字)：_________
签订地点：_________ 签订地点：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
押权人：_________有限公司(以下简称甲方)
抵押人：_______________大厦(以下简称乙方)
_________年_________月_________日，_______________有限公司与__________________公司签订协议书一份，规定_________有限公司将_______平方米_________用地退还给__________________公司，____________公司愿补偿_______万元人民币给_________有限公司。乙方_________大厦愿为__________________公司按协议规定的期限支付补偿款提供抵押担保并签订如下抵押协议：
第一条 抵押担保的债权
乙方提供的房产抵押担保的主债权为根据_________年_________月________日甲方与____________公司签订的协议书规定的大__________________公司应支付的_________万元补偿款，其支付期限分别为_________年_________月_________日支付_________万元;_________年_________月_________日支付_________万元。
第二条 抵押物
乙方愿提供座落于______市_________路_______号的_______________大厦的房产作_________公司履行义务的抵押担保，该房产面积__________________平方米，属框架结构，属乙方所有，其房产权证号为______________;土地使用证号___________。
第三条 双方同意抵押担保的范围与__________________公司履行义务承担责任的范围相同，包括主债权及利息、违约金、损害赔偿金及实现抵押权的费用。
第四条 抵押期间，乙方应妥善保管、使用抵押的房产。如抵押人的行为足以使抵押物价值减少的，抵押权人有权要求抵押人停止侵害抵押物行为并有权要求再提供担保。
第五条 本抵押协议签订后，乙方应向甲方提供抵押房产的房地产权证书和土地使用权证号，由甲方负责办理抵押物的评估并向有关登记相关办理抵押物登记，评估费和抵押物登记费用双方各半承担。
第六条 因本抵押协议履行过程中发生争议的，由抵押物所在地人民法院管辖。
第七条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送有关机关登记备案。
甲方：___________________
代表：___________________
乙方：_______________大厦
代表： ___________________
_______年______月______日
甲方(贷款人)：
乙方(借款人)：
丙方(担保人)：
为了明确甲乙双方的权利和义务，根据《合同法》及有关规定。双方在平等的基础上，经过协商一致，达成如下借款协议，共同遵守。
一、甲方本文由收集整理愿贷予乙方人民币(大写) 元整，￥： 元，于订立本约定同时，经过协商一致，达成如下借款协议，共同遵守。
二、借款利息(日息)千分之 元人民币。
三、利息的给付：乙方 不得拖欠。
四、借款期限为 天，自 年 月 日起至 年 月 日止。
五、本契约书的债权，甲方可自由让与他人，乙方不得异议。
六、到期未能返还，乙方除照付利息外，并按利息一倍加计的违约金给付甲方。
七、乙方还款担保人 ，为明确本契约的履行，愿与乙方负连带返还借款本息的责任，同时借款人，担保人愿以其合法财产(包括应收款项)优先偿还所欠贷款人的贷款本息。
八、本俣同从甲、乙、丙三方签字，盖章之日起生效，至本合同贷款本息费用全部清还后自动失效。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)： 丙方(盖章)：
代表人(签字)： 代表人(签字)： 代表人(签字)：
身份证号： 身份证号： 身份证号：
电 话： 电 话： 电 话：
签约日期： 年 月 日
签约地址：
抵押人：(以下称甲方)__________
住所地：________________ 电话：________
抵押权人：(以下称乙方)________ 地址：________ 电话：__________
法定代表人：______________ 职务：________
甲、 乙双方本着平等互利、诚实信用、自愿公平的原则，就甲方向乙方房产抵押事项， 根据有关法律法规的规定达成本合同，以资共同遵守：
第一条 为了确保甲、乙双方于____ 年____月___日已达成的《合同》(以下简称为主合同)的履行，甲方愿意以其有权处分并拥有使用权的位于____市____镇，面积为_____亩的国有土地使用权(以下简称为抵押物)的全部权利抵押给乙方，作为履行该主合同的担保。该抵押物名称、数量和价值等情况详见本合同的附件一。
第二条 本抵押合同担保的范围为主合同中约定的主债权及利息，工程款，违约金以及实现抵押权的费用。
第三条 甲、乙双方特别声明，本合同的效力独立于主合同，主合同无效，不影响本抵押合同的效力。
第四条 本合同项下有关评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由甲方承担。
第五条 在本合同签订后日内，甲、乙双方持本合同及全套该抵押物的证明文件，到有关管理部门办理抵押物的登记手续。甲方还同意在本合同签订后，在抵押登记手续办妥前，土地使用权等证明文件可以交由乙方保管。
第六条 抵押期间，未经乙方的书面同意，甲方不得转让、出租、变卖、再抵押、抵偿债务、馈赠或以任何其他形式处置或转移本合同项下的抵押物。由此引起乙方的任何损失，由甲方承担责任。
第七条 甲方负责缴付涉及该抵押物的一切税费。甲方因不履行该项义务而对乙方造成的一切损失，甲方应负责赔偿。
第八条 发生以下情况的，按《中华人民共和国担保法》的规定办理：
(一)甲方违反本合同的第六条;
(二)当有任何纠纷、诉讼、仲裁发生、可能对抵押物有不利影响的。
第九条 甲方保证乙方对主合同约定的主债权及利息，工程款，违约金的利益有对抵押物的优先受偿权。
第十条 处分抵押物的价款不足清偿的，乙方有权另行追索。
第十一条 处分抵押物的价款超过应偿还部分，乙方应退还甲方。
第十二条 甲方在遵守本合同其他条款的同时还作声明及保证如下：
(一) 乙方提供的一切资料均真实可靠，无任何伪造和隐瞒事实之处;
(二) 甲方在占有抵押物期间，应遵守管理规定， 按时付清该抵押物的各项管理费用， 并保证该抵押物免受扣押或涉及其他法律诉讼。
如不履行上述责任，须赔偿乙方因此遭受的损失;
(三) 当有任何诉讼、仲裁发生， 可能对抵押物有不利影响时，甲方保证在 日内以书面形式通知乙方。
第十三条 在本合同有效期内，甲方如发生分立、合并，由变更后的机构承担或分别承担本合同项下义务。甲方被宣布解散或破产，乙方有权提前处分其在合同项下的抵押物。
第十四条 抵押权的撤销：主合同债务人已按合同约定的方式和期限清偿了债务或已提前清偿了债务，或甲、乙双方签定房地产转让合同并完成登记后，抵押权自动撤销。
第十五条 出现下列情况之一的，乙方有权依法定方式处分抵押物：
(一) 主合同约定的主债务产生后，甲方未依约清偿债务或所延期限已到甲方仍未清偿债务。
(二) 甲方被宣告解散或破产。
第十六条 违反本协议的约定，构成违约行为。违约方应承担违约责任，赔偿对方一切实际损失，包括但不限于既得利益、预期利益和为处理此违约行为而支付的一切费用(包括律师费用等)。
第十七条 本合同生效后，甲、乙双方均不得擅自变更或解除本合同。如需要变更或解除的，应经双方协商一致，达成书面的协议。在未达成书面的协议之前，本合同的各条款依然有效。
第十八条 双方在履行本合同时发生的争议，由双方协商解决。在双方协商后仍未达成协议的，任何一方均有权向抵押物所在地人民法院起诉。
第十九条 本合同未尽事宜，双方可以签订补协议，该补充协议与本合同具有同等法律效力。该补充协议必须是书面的。
第二十条 本合同附件作为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。
第二十一条 本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，登记机关存档一份，均具有同等法律效力。
第二十二条 本合同自双方签字盖章之日起成立，自在有关房产管理部门登记之日起生效。
第二十三条 本合同附件：
1. 抵押物清单
2. 甲、乙双方的有效证明(包括住所、电话、邮编、开户行、帐号等。)
甲方：_____ 公司(章)
法定代表人：_________
或授权代表(签字)：_____________
乙方：_________ 公司(章)
法定代表人：___________
或授权代表(签字)：______________
______年____月____日